FILE PC ANCHA.COM
Pendahuluan
Tindakan operatif diagnostik atau klinik terapeutik dengan melakukan sayatan kecil atau minilaparotomi (1,5–3 sentimeter) pada dinding perut, bukan merupakan hal yang baru. Prosedur ini menjadi tindakan yang umum bila dikaitkan dengan kemajuan teknik bedah laparoskopik.
Pada 1961, Uchida dan Rumah Sakit Kanazawa di Jepang mengaplikasikan teknik bedah minilaparotomi sub-umbilikal untuk melakukan tubektomi pasca-persalinan. Pada 1972, para pakar bedah di Amerika Serikat, yaitu Saunders dan Muresick dari Fakultas Kedokteran Universitas New Mexico dan John Lyle dari Hitchcock Medical Center, menggunakan minilaparotomi dengan anestesi umum untuk melaksanakan tubektomi masa interval. Di tahun yang sama, Frank Stubbs dari Rumah Sakit Texas melakukan tubektomi masa interval dengan minilaparotomi anestesi lokal dan peralatan kauter sehingga waktu kerja menjadi lebih singkat dan dapat dilakukan pada rawat jalan. Baru pada 1973, Vitoon Osathanondh dari Thailand, melengkapi teknik tubektomi minilaparotomi anestesi lokal (T-MAL) dengan peralatan elevator uterus agar saluran telur (tuba fallopii) lebih mudah ditampilkan dan dicapai.
Minilaparotomi untuk T-MAL disebut pula dengan mini-pfannenstiel. Untuk tubektomi masa interval, sayatan dilakukan di bagian
tengah dinding perut bawah, sepanjang 2,5–3 sm, transversal, setinggi 2–2,5 sm dari tepi atas simfisis osium pubis. Sedangkan untuk tubektomi pascapersalinan, sayatan tersebut dilakukan di daerah lengkung sub-umbilikus dengan bentuk semilunaris.
Sebelum teknik minilaparotomi berkembang pesat, prosedur tubektomi dilakukan melalui laparotomi dengan anestesi umum. Data menunjukkan bahwa morbiditas atau mortalitas prosedur tubektomi sebagian besar (60%) disebabkan oleh komplikasi anestesi. Jarang sekali terjadi komplikasi berat (fatal) yang berkaitan langsung dengan aspek teknik pada prosedur tubektomi. Selain itu, prosedur anestesi umum dan laparotomi juga memerlukan fasilitas ruang operasi dan peralatan medis yang lengkap.
Beberapa ahli bedah obstetri kemudian mencoba mengembangkan prosedur tubektomi (terutama cara membuka dinding perut) yang lebih sederhana. Upaya ini mengacu pada pengalaman pengembangan bedah apendiktomi, yang semula membutuhkan sayatan panjang pada dinding perut, ternyata kemudian dapat diupayakan menjadi lebih kecil, aman, dan efektif. Hal yang sama juga dilakukan sebagai upaya untuk mencapai dan melakukan tindakan oklusi saluran telur melalui sayatan kecil (minilaparotomi) pada dinding perut.
Setelah melalui berbagai penyempurnaan maka teknik minilaparomi menjadi pilihan untuk melakukan oklusi tuba (tubektomi). Pilihan tersebut berdasarkan pada adanya berbagai keuntungan, yaitu:
- Sayatan kecil untuk tubektomi, sama efektif tetapi relatif lebih aman dari berbagai aspek jika dibandingkan dengan sayatan yang panjang dan lebar.
- Ukuran yang kecil memungkinkan penerapan prosedur anestesi lokal secara lebih efektif.
- Komplikasi dan efek samping lebih rendah, ringan, dan segera dikenal.
- Tidak memerlukan ruang operasi khusus dan peralatan canggih.
- Dapat dirancang secara rawat jalan, baik untuk masa interval maupun pasca-persalinan.
- Waktu pemulihan yang singkat dan cukup memuaskan bagi klien.
- Dengan kompetensi keterampilan klinik dan teknik yang baik, sayatan kecil dianggap memadai untuk melakukan prosedur tubektomi dengan aman dan dalam waktu yang relatif singkat.
Perkembangan teknik laparatomi menjadi minilaparatomi pada tubektomi berkaitan dengan prinsip umum obstetri-ginekologi operatif, yaitu melakukan tindakan minimal operasi untuk hasil yang maksimal. Sebelumnya, tindakan mengikat/reseksi sebagian saluran telur dilakukan dengan laparatomi dengan cara anestesi umum. Penguasaan aspek topografi, pengembangan langkah klinik, dan instrumen bedah, memungkinkan sayatan yang lebar dapat diperkecil. Ini hanya memerlukan penggunaan anestesi lokal.
Secara teknik, berbagai langkah dan prosedur tubektomi yang telah disusun adalah untuk mengatur cara memanipulasi alat serta organ melalui keterpaduan psikomotor dan kognitif untuk mengikat tuba melalui celah yang kecil (mini) pada dinding perut. Acuan dasar penyusunan langkah klinik adalah aman, efektif, dan mampu laksana.
Walaupun telah dikembangkan berbagai teknik operatif tubektomi-minilaparatomi, banyak di antaranya menggunakan instrumen yang canggih dan langkah yang rumit. Dengan demikian, teknik tersebut hanya mungkin dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang cukup lengkap. Padahal, tujuan pengembangan teknik T-MAL adalah untuk mendapatkan pelayanan ini ke seluruh lapisan masyarakat yang membutuhkan. Teknik tubektomi anestesi lokal (T-MAL) memungkinkan prosedur ini dilaksanakan secara rawat jalan.
Penyederhanaan prosedur T-MAL membawa dampak pada kelonggaran persyaratan tempat pelayanan dan tingkat sumber daya. Dengan demikian, pendekatan pelayanan T-MAL bagi masyarakat yang membutuhkan dapat diwujudkan melalui koordinasi dari institusi kesehatan, lembaga keluarga berencana, dan organisasi penyelenggara. Di Indonesia, Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia (PKMI) mendapat mandat dari Departemen Kesehatan untuk melakukan pengelolaan pelayanan upaya pengawasan dan penelitian kontrasepsi mantap (Surat Edaran Menteri Kesehatan RI No. 185/Menkes/ENN/1991). Surat Keputusan Menteri Kesehatan pada 27 Januari 2000 telah menurunkan level fasilitas pelayanan untuk prosedur T-MAL.
Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa faktor keamanan menjadi acuan utama dalam menyusun langkah klinik tubektomi. Aman dalam pengertian tidak banyak menimbulkan dampak yang merugikan/fatal bagi klien serta baiknya kinerja tenaga pelaksana. Kinerja sangat berkaitan dengan keterampilan klinik dan kognitif.
Kompetensi kinerja memberikan keamanan bagi klien. Jaminan keamanan tidak saja ditujukan pada dampak manipulasi instrumen dan organ (minimalisasi efek samping dan komplikasi), tetapi juga jumlah penggunaan anestesi lokal. Bila disebutkan bahwa hampir 50% komplikasi berat yang disebabkan oleh anestesi umum maka dengan meniadakan prosedur ini, komplikasi fatal dapat dikurangi hingga setengahnya. Apabila kelalaian yang berkaitan dengan faktor teknik prosedur dapat ditanggulangi dan digabungkan dengan aplikasi prosedur anestesi lokal yang benar, maka minimalisasi morbiditas dan mortalitas dapat diwujudkan.
Faktor Efektivitas
Langkah klinik disusun agar setiap langkah yang dijalankan berjalan dan memberi hasil yang cukup efektif. Efektif dalam pengertian teknis adalah baik, benar, dan efisien. Hasil efektif adalah tercapainya tujuan prosedur tubektomi yang mengikat atau mengangkat (reseksi) sebagian saluran telur (tuba).
Selain efektif dalam langkah demi langkah untuk mencapai dan mengikat tuba, hasil dari prosedur tersebut juga memberi kehandalan hasil kerja. Pengangkatan sebagian saluran telur melalui langkah-langkah yang telah disusun dapat mencegah pertemuan ovum
dengan sperma. Dengan kata lain, prosedur tersebut dapat menghasilkan suatu efek kontrasepsi seperti yang diinginkan. Kecuali ada kesalaban proses identifikasi atau rekanalisasi spontan dan tuba maka fertilitas dapat dihentikan secara permanen.
Faktor Mampu Laksana
Selain efektif, langkah klinik yang telah disusun harus sederhana (tidak rumit) sehingga dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan terlatih. Penyusunan langkah yang mengacu pada kesempurnaan dan standar yang tinggi merupakan idaman dari setiap profesional. Yang harus diperhatikan adalah jenjang atau tingkatan petugs kesehatan yang akan dilatih sebagai tenaga pelaksana. Salah satu strategi pengembangan dalam pelayanan kontrasepsi mantap adalah pendekatan pelayanan bagi masyarakat. Dengan demikian, petugas kesehatan yang dipilih harus berasal dari fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di tengah masyarakat. Tingkatan fasilitas kesehatan terdepan, yang mungkin dijadikan alat kontrasepsi mantap adalah pusat kesehatan masyarakat dengan dukungan dari rumah sakit kabupaten.
Langkah Klinik Tubektomi
Melalui serangkaian kajian, pengembangan dan ujicoba di lapangan, PKMI telah memilih minilaparatomii dengan anestesi lokal dengan elevator serta teknik “Rizani” (tanpa elevator) untuk tubektomi. Secara garis besar, prosedur tersebut telah disusun menjadi T-MAL masa interval dan pascapersalinan. Walaupun digolongkan menjadi 2 jenis, tetapi langkah pokoknya tetap sama. Tahapan langkah klinik tubektomi adalah sebagai berikut:
- Persiapan (instrumen dan medika mentosa, petugas, klien)
- Prosedura septik-antiseptik
- Anestesi lokal dan membuka dinding perut
- Mencapai dan mengikat tuba
- Menutap dinding perut
- Pencegahan infeksi
- Perawatan dan nasihat pascatindakan
Membuka Dinding Perut pada Prosedur Tubektomi
Arah sayatan pada dinding perut bawah dan sub-umbilikus dilakukan secara transversal dan semilunaris serta mengikuti garis kulit (Langer’s line). Hal ini dilakukan karena lebih fisiologis, gaya regang dinding perut paling rendah, memudahkan penarikan dinding perut pada lokasi insisi, jaringan parut lebih halus, aspek kosmetik yang lebih baik.
Waktu pelaksanaan tubektomi sangat menentukan lokasi insisi pada dinding abdomen karena mengacu pada posisi tuba pada saat-saat tertentu. Sedangkan jenis sayatan berkaitan dengan ukuran insisi untuk mencapai dan tindakan oklusi tuba. Secara umum, waktu untuk prosedur tubektomi adalah:
Minilaparatomi teknik “Rizani” memiliki penyederhanaan langkah dalam membuka dinding perut untuk menghindari perdarahan pada lemak subkutis. Lapisan ini tidak disayat atau digunting secara tajam. Pemisahan secara tajam terhadap lemak atas dan bawah dari garis insisi, akan memotong cabang-cabang pembuluh darah secara langsung. Dengan alasan tersebut, lapisan lemak ini dipisahkan secara tumpul dengan klem atau bagian punggung bilah gunting. Setelah timbul celah antara lemak, pemisahan dilanjutkan dengan bilah retraktor hingga dapat menampakkan lapisan fascia secara jelas.
Fascia disayat secukupnya hingga memungkinkan ujung klem atau gunting dimasukkan untuk memperlebar insisi. Pelebaran insisi ini juga dimaksudkan agar kedua ujung bilah retraktor dapat masuk dan memperlebar bukaan fascia sehingga operator dapat dengan mudah mencapai lapisan dalam.
Setelah lapisan otot dipisahkan secara tumpul maka sambil menegangkan lapisan tipis (fiascia transversus abdominalis dan peritoneum), dindnig perut diangkat menjauhi kavum pelvis. Tekankan ujung pean pada lapisan tipis tadi dan lakukan gerakan membuka pean, sehingga peritoneum terbuka. Cara ini merupakan salah satu langkah pengembangan teknik “Rizani.”
Perasat ini merupakan upaya yang cukup aman untuk membuka lapisan peritoneum. Peritoneum diangkat (bersamaan dengan dinding perut) menjauhi kavum pelvis untuk memberi jarak yang cukup aman terhadap organ dalam pelvis. Penekanan lapisan peritoneum dengan ujung pean/gunting merupakan tindakan invasif yang sangat minimal. Selain itu, membuka lapisan peritoneum dengan tekanan ringan akan mendorong organ lain (misalnya: usus yang mungkin berada di bawah lapisan perintoneum).
Teknik ini jauh lebih aman daripada menjepit peritoneum dan mengguntingnya. Upaya untuk menjepit peritoneum sendiri bukanlah pekerjaan yang mudah. Perlu prosedur jepit-lepas berulangkali, kemudian diikuti dengan pemeriksaan tidak ada organ lain yang terjepit (dengan meraba atau transluminasi). Hampir sebagian besar waktu dalam prosedur tubektomi tersita untuk identifikasi dan membuka lapisan peritoneum.
Mencapai Tuba pada Prosedur Tubektomi
Uterus normal mempunyai 2 tuba, di mana pangkal kedua tuba tersebut masing-masing terletak di bagian komu kanan dan kiri uterus. Pangkal tuba berjarak sekitar 1,5 hingga 2 sm dari fundus (bila dibuat garis imajiner yang sejajar dengan garis transversal yang melalui puncak fundus). Kecuali tubektomi masa interval, untuk besar uterus yang dapat ditentukan melalui pemeriksaan palpasi maka lokasi insisi pada dinding perut mengacu pada asumsi tersebut di atas.
Pada masa interval, umumnya uterus berada pada kondisi normal (besar dan posisi). Oleh sebab itu, uterus dan adneksa berada di dalam kavum pelvis sehingga dengan sayatan suprapubik sulit untuk melihat uterus dan tuba secara langsung. Dengan demikian, diperlukan teknik atau perasat (maneuver) khusus untuk
mencapai tuba. Teknik tersebut dapat berupa:
- Posisi Trendelenburg
- Pemasangan tampon vagina
- Penggunaan elevator uterus (manipulator uterus). Teknik ini dikembangkan oleh Vitoon Osathanondh dari Thailand dengan menggunakan instrumen berupa gabungan sonde dengan piring serviks. Cedera dapat terjadi akibat prosedur yang salah (false route) atau perforasi saat manipulasi elevator. Penggunaan elevator uterus akan membawa dampak, yaitu tambahan tenaga untuk menampilkan fundus dan tuba. Hal lain yang menjadi pertimbangan adalah pada kasus-kasus dimana klien yang digolongkan sebagai potensial ternyata tidak ditapis secara baik. Klien ternyata hamil dan tidak terdiagnosis pada saat elevator dipasang dan dimanipulasi. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan atau abortus pascatubektomi. Kondisi seperti ini akan sangat menyulitkan bagi klien maupun tim mediktubektomi.
- Menampilkan tuba dengan jariPada masa sebelum ini, para klinisi belum sependapat untuk menggunakan jari dalam prosedur tubektomi. Hal tersebut diakibatkan oleh belum adanya bukti-bukti kimia tentang angka morbiditas dan langkah tersebut dan juga sebagai upaya profilaksis dari kejadian infeksi.
Rizani Amran mengembangkan Rebate’s Technique yang pada intinya menggunakan jari telunjuk untuk mengangkat dan menentukan posisi uterus serta menampilkan tuba dengan baik. Setelah posisi tuba dapat ditentukan, baru diambil dengan pinset anatomis atau klem pean. Bila dengan teknik tersebut tuba dapat ditampilkan dengan baik maka dapat diambil langsung dengan klem Babcock. Bila uterus berada jauh dari jangkauan jari telunjuk (jatuh ke arah kavum Douglas), maka dilakukan pendorongan ke atas melalui vagina (vaginal toucher). Teknik ini dikembangkan sejak 1986 dan telah
dilakukan pada lebih dari 12.000 kasus dengan hasil yang cukup memuaskan. Fokus utama teknik ini adalah mengurangi langkah-langkah pemasangan elevator dan tidak diperlukannya posisi ginekologis bagi akseptor serta membuka dinding perut bawah sehingga disebut dengan penyederhanaan (rebate).
Data deskriptif yang dimiliki Rizani Amran menunjukkan bahwa angka kejadian infeksi (perpanjangan penyembuhan luka insisi) hanya sebesar 2%, cedera kandung kemih hanya 5 : 12.000, dan cedera usus 1 : 12.000. Komplikasi tersebut berkaitan dengan Teknik Rizani semata dan tidak spesifik dengan penggunaan jari sebagai upaya menampilkan tuba. Yang menarik adalah tidak adanya kejadian perforasi dinding uterus dan infeksi pelvis atau peritonitis. Hal ini menyokong pendapat bahwa prinsip sterilitas dan waktu kerja yang singkat menjadi penentu tinggi-rendahnya komplikasi.
Menutup Dinding Perut pada Prosedur Tubektomi
Jauh sebelum kontroversi tentang perlu tidaknya lapisan peritoneum dijahit, teknik “Rizani” telah menyebutlan bahwa lapisan ini tidak perlu dijahit. Kesimpulan ini diperoleh setelah mengamati bahwa setelah retraktor diangkat dan fascia didekatkan, lapisan peritoneum akan saling melekat dan menutup secara spontan. Hasil pengamatan ini dijadikan dasar untuk tidak melakukan penjahitan pada lapisan peritoneum. Fokus utama penutupan dinding perut adalah pertautan fascia secara kuat. Lapisan subkutis dan kulit ditautkan sekaligus dengan posisi sebaik mungkin.
Pilihan Terhadap Teknik “Rizani” (Rebate’s Technique)
Prosedur tubektomi yang dikembangkan oleh Rizani Amran tidak hanya terfokus pada mencapai dan mengikat tuba. Pengembangan teknik ini dimulai pada 1985. Setelah melalui serangkaian observasi dan perbaikan, sejak 1986 teknik ini diujicobakan pada klien, baik melalui pelayanan statis maupun mobil. Pelayanan mobil diselenggarakan dalam usaha mendekatkan pelayanan kepada masyarakat. Teknik “Rizani” diseminarkan pada pertemuan tahunan PKMI di Puncak (Jawa Barat) pada 1988. Hasil observasi pelayanan dan pelatihan keterampilan klinik tubektomi dengan menggunakan elevator, memberi petunjuk tentang adanya bebempa komplikasi yang disebabkan oleh aspek teknis. Dari hasil pengamatan ini pula diketahui bahwa apabila elevator digunakan dengan baik, akan sangat membantu operator.
Kunci keberhasilan teknik “Rizani” adalah kemampuan petugas pelaksana (provider) dalam memposisi sehingga tuba dapat dicapai dengan mudah. Jari yang dimasukkan melalui luka insisi akan mencapai dan mengidentifikasi fundus, kemudian mengangkat korpus uteri ke depan. Setelah posisi anteversi tercapai, diupayakan agar uterus tertopang oleh organ dalam (usus, omentum) pada posisi yang diinginkan. Hal ini akan dengan sangat mudah dilaksanakan apabila pasien disiapkan dengan baik (usus tidak menggembung dan klien tidak mengedan). Bila jari operator sulit mencapai uterus yang sangat retroversi, maka asisten akan membantu dengan mendorong korpus uteri ke depan melalui vaginal toucher.
Hampir semua langkah yang dilakukan di atas tidak menggunakan tindakan manipulatif dengan instrumen. Dengan demikian, kemungkinan terjadinya cedera yang diakibatkan oleh manipulasi instrumen dalam tahapan tersebut dapat diabaikan.
Fundus dan tuba yang dapat dilihat secara langsung akan sangat mudah diidentifikasi dan diambil dengan pinset. Pengambilan tuba kanan dan kiri dapat dilakukan secara simultan. Apabila ternyata tuba tidak dapat dilihat secara langsung maka masih banyak terdapat perasat alternatif, di antaranya:
- Menggunakan pengait tuba.
- Mengikuti dataran fundus dan komu.
- Identifikasi tuba dengan jari dan pengambilan dengan pean.
- Identifikasi komu dan mengambil tuba dengan ujung pean.
- Menggunakan kasa gulung untuk mempresentasikan fundus dan tuba.
Apapun upaya untuk identifikasi dan mengambil tuba, dengan teknik “Rizani” tidak dianjurkan untuk melepas salah satu tuba yang dapat diidentifikasi. Tindakan melepas tuba setelah pengikatan, di samping tidak perlu juga menghilangkan kesempatan untuk tetap dapat mengontrol posisi uterus. Pada umumnya, pengguna teknik “Rizani” akan selalu berupaya untuk mendapatkan kedua tuba sekaligus, setelah salah satu tuba dapat dicapai/diambil. Pengambilan kedua tuba sekaligus, di samping mempersingkat waktu operasi, juga mengurangi manipulasi dalam rongga pelvis secara berulang kali.
Keterampilan yang perlu dimatangkan dalam mencapai dan mengambil kedua tuba adalah kepekaan dalam topografi dan identifikasi fundus uteri dan tuba. Keterampilan lain yang juga akan sangat menentukan adalah bagaimana cara memanfaatkan tuba pada satu sisi sebagai alat bantu atau pemandu untuk mencapai tuba pada sisi yang lain.
Rangkuman
Teknik “Rizani” sudah diujicobakan melalui pelayanan statis di rumah sakit maupun pelayanan mobil di fasilitas kesehatan yang dikategorikan sebagai klinik kontrasepsi mantap. Teknik “Rizani” telah dikonversi menjadi langkah klinik yang juga telah diujicobakan pada pelatihan klinik T-MAL yang dilakukan oleh Pusdilitbang PKMI Sumsel, PKMI Pusat di RST Serang dan RSU Pandeglang, PKMI cabang Bengkulu, serta PKMI cabang Lampung.
Untuk pelayanan tim mobil, bekerja sama dengan BKKBN provinsi, telah dilakukan di Propinsi Sumsel, Lampung, Bengkulu, Kalbar, Kalsel, NTB, dan Maluku. Mempertimbangkan aspek keamanan, efektivitas, dan mampu laksana, teknik “Rizani” telah disahkan sebagai teknik standar tubektomi tanpa elevator bagi provider (tenaga pelaksana) yang dikelola oleh Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia). Teknik ini telah dibukukan dalam pusat pelatihan klinik T-MA PKMI Pusat Jakarta, April 2000.
Daftar Pustaka
Tidak ada komentar:
Posting Komentar